U 5/15

O R Z E C Z N I C T W O TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO ZBIÓR URZĘDOWY Seria A Warszawa, dnia 2 sierpnia 2016 r. Pozycja 70 POSTANOWIENIE z dnia 27 lipca 2016 r. Sygn. akt U 5/15 Trybunał Konstytucyjny w składzie: Stanisław Biernat – przewodniczący Leon Kieres – sprawozdawca Zbigniew Jędrzejewski , po rozpoznaniu , na posiedzeniu niejawnym w dniu 27 lipca 2016 r., wniosku Za rządu Krajo- wego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy w Bydgoszczy o zbadanie zgodności : § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. z 2013 r. poz. 15) z art. 2 Konstytucji i art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, ze zm.) oraz art. 92 ust. 1 Konstytucji, p o s t a n a w i a : na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, z 2000 r. Nr 48, poz. 552 i Nr 53, poz. 638, z 2001 r. Nr 98, poz. 1070, z 2005 r. Nr 169, poz. 1417, z 2009 r. Nr 56, poz. 459 i Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654) w związku z art. 134 pkt 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytucyj- nym (Dz. U. z 2016 r. poz. 293) umorzyć postępowanie . UZASADNIENIE I 1. Zarząd Krajowy Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy w Bydgoszczy (dalej: wnioskodawca lub ZK OZZL ) wystąpił 22 maja 2015 r. z wnioskiem o zbadanie zgod- ności § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. z 2013 r. poz. 15; dalej: kwestiono- wane rozporządzenie ) z art. 2 Konstytucji i art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, ze zm.; dalej: u.d.l.) oraz art. 92 ust. 1 Konstytucji. OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 2 1.1. W uzasadnieniu wnioskodawca przypomniał, że do 1999 r. obowiązywał dwu- stopniowy tryb specjalizacji lekarskiej (tzw. stary tryb). Niemniej jednak przepisy nie różnicowały kompetencji lekarzy w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych ( leczenia pacjentów) w zależności od posiadania I lub II stopnia specjalizacji , a więc od tego, czy jest to – odpowiednio – „lekarz danej specjalizacji” lub „lekarz specjalista danej specjalizacji” . Różnice w sytuacji prawnej były związane jedynie z możliwością pełnienia dodatkowych funkcji, np. tylko lekarz mający drugi stopnie ń specjalizacji mógł zostać ordynatorem oddzia- łu szpitalnego. Na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 mar- ca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lek arzy stomatologów (Dz. U. Nr 31, poz. 302, ze zm.) wprowadzono jednostopniowy system specjalizacji, funkcjonujący zasadniczo do dnia dzisiejszego. Lekarz po zakończeniu szkolenia w ramach danej specjalizacji i zdaniu stosow- nych egzaminów od razu uzyskuje tytuł „specjalisty w danej dziedzinie”, a zatem tytuł analo- giczny do tego, którym przed 1999 r. posługiwał się lekarz drugiego stopnia specjalizacji. Nie ma przy tym przepisów prawnych, które różnicowałyby uprawnienia w zakresie leczenia (udzielania świadczeń zdrowotnych) przez lekarzy s pecjalistów „nowego trybu” i lekarzy z I stopniem specjalizac ji uzyskanym w „starym” trybie – oprócz anestezjologii i intensywnej terapii. Wnioskodawca stwierdził, że § 8 ust. 1 i 2 kwestionowanego rozporządzenia wprowa- dza og raniczenie uprawnień lekarzy z I stopniem specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (uzyskanym w „starym” trybie) w zakresie udzielania świadczeń zdro- wotnych z anestezjologii. Zgodnie bowiem z § 8 ust. 1 kwestionowanego rozporządzenia , świadczenia tego typu, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego – zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii. Przed wejściem w życie kwe- stionowanego rozporządzenia świadczenia te mogły zaś być udzielane zarówno przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii, jak i lekarza z I stopniem specjalizacji. Z kolei § 8 ust. 2 kwestionowanego rozporządzenia dopuszcza udzielanie wskazanych świadczeń przez lekarza anestezjologa z I stopniem specjalizacji tylko w sytuacji znieczulania chorych powyżej 3 roku życia, których stan ogólny według 5 -stopniowej skali ASA odpowiada stop- niowi I, II lub III. W pozostałych wypadkach wspomniany lekarz może tego dokonywać wy- łącznie „za pisemną zgodą lekarza kierującego oddziałem” anestezjologii lub anestezjologii dziecięcej . W ocenie wnioskodawcy na mocy kwestionowanego rozporządzenia lekarzom z I stopniem specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w istotny sposób ograniczono nabyte wcześniej uprawnienia zawodowe. Stracili oni (faktycznie lub potencjalnie) możliwość pracy u wielu pracodawców, w tym u pracodawców dotychczas ich zatrudniających , przy czym Minister Zdrowia, wydając kwestionowane rozporządzenie , nie przedstawił żadnego merytorycznego uzasadnienia pozbawienia tych lekarzy ich dotych- czasowych uprawnień (praw przez nich nabytych). 1.2. W kontekście naruszenia art. 92 ust. 1 Konstytucji i art. 22 ust. 5 u.d.l. wniosko- dawca zaznaczył, że delegacja ustawowa do wydania kwestionowanego rozporządzenia wskazuje m.in. zakres regulacji tego rozporządzenia, tj. „standardy postępowania medyczne- go”, oraz jego cel w postaci „zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych”. Tymczasem § 8 ust. 1 i 2 kwestionowanego rozporządzenia , przewidując ograniczenia uprawnień zawodowych lekarzy anestezjologów, wykracza poza granice upoważnienia usta- wowego. 2. W piśmie z 17 listopada 2015 r. Rzecznik Praw Obywatelskich (dalej: RPO) zgłosił udział w postępowaniu w sprawie o sygn. U 5/15. OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 3 Stanowisko w tej sprawie zajął w piśmie z 14 grudnia 2015 r. wnosząc o stwierdzenie, że § 8 ust. 1 i 2 kwestionowanego rozporządzenia w zakresie, w jakim ogranicza uprawnienia lekarzy posiadających specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii do udzielania w podmiocie leczniczym świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, polegają- cych na wykonywaniu znieczulenia ogólnego i znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowe- go i podpajęczynówkowego, jest niezgodny z art. 2 Konstytucji (z uwagi na naruszenie praw nabytych lekarzy) oraz z art. 22 ust. 5 u.d.l. i – w konsekwencji – z art. 92 ust. 1 Konstytucji. W ocenie RPO na podstawie zaskarżonego unormowania nastąpiło znaczące o grani- czenie dotychczasowych uprawnień lekarzy m ających specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. N astąpiło to bez wskazania przez prawodawcę szczegó- łowego uzasadnienia merytorycznego oraz skutków regulacji (dla lekarzy anes tezjologów, szpitali, pacjentów). N ie można więc uznać, że za odstąpieniem od zasady ochrony praw na- bytych przemawiają „inne zasady, normy lub wartości konstytucyjne” czy „szczególne oko- liczności”, które legitymowałyby ingerencję prawodawcy. Nie sposób też przyjąć, że leka- rzom zapewniono bezpieczeństwo prawne i umożliwiono racjonalne planowanie przyszłych działań zawodowych. Nawiązując do art. 22 ust. 5 u.d.l. zawierającego delegację do wydania kwestionowa- nego rozporządzenia , RPO wyjaśnił pojęcie „ standard u postępowania medycznego”, które jest elementem szerszej kategorii „standardów medycznych” , i stwierdził, że ustalenie (ogra- niczenie) uprawnień lekarzy ze specjalizacj ą I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii nie mieści się w pojęciu standardów postępowania medycznego . Przez to wykracza też poza upoważnienie zawarte w art. 22 ust. 5 u.d.l. i narusza art. 92 ust. 1 Konsty- tucji. Dodatkowo unormowanie zawarte w kwestionowanym przepisie jest materią ustawową, a władza wykonawcza nie może samodzielnie decydować o przesłankach, zasadach i trybie wkraczania w konstytucyjnie chronione prawa jednostki. 3 . W piśmie z 17 grudnia 2015 r. stanowisko w sprawie przedstawił Prokurator Gene- ralny, który wniósł o : 1) stwierdzenie, że § 8 ust. 1 i 2 kwes tionowanego rozporządzenia jest zgodny z art. 22 ust. 5 u.d.l. i art. 92 ust. 1 Konstytucji oraz nie jest niezgodny z wynikającą z art. 2 Konstytuc ji zasadą ochrony praw nabytych, 2) umorzenie postępowania w pozostałym zakresie z uwagi na niedopuszczalność wy- dania wyroku. W uzasadnieniu P rokurator Generalny wskazał, że zakwestionowan y przepis nie różnicuj e kompetencji lekarzy realizujących świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji – wszyscy oni mogą je wykonywać samodzielnie. Jedyną różnicą jest to, że lekarze specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii na wykonywanie świadczeń nie potrzebują zgody lekarza kierującego oddziałem. Zdaniem Prokuratora Generalnego z § 8 ust. 2 kwestionowanego rozporządzenia nie wynika konieczność uzyskiwania przez lekarza z I stopniem specjalizacji w dziedzinie ane- stezjologii i intensywnej terapii pisemnej zgody lekarza kierującego oddziałem na udzielenie konkretnego, indywidualnie oznaczonego świadczenia zdrowotnego imiennie wskazane mu pacjentowi. Pisemna zgoda jest zatem jednorazowa i ma charakter generalny – obejmuje wszystkie świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji wykonywane przez tego lekarza wobec wszystkich pacjentów (zgoda obowiązuje na stałe, do czasu ewentualnego jej cofnięcia). Tym samym lekarz mający I stopień specjalizacji, który otrzyma taką zgodę , może samodzielnie wykonywać świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji. Z miana unormowań wynikająca z zakwestionowanych przepisów nie ograniczyła przez to praw nabytych wskazanych lekarzy. Mogą oni bowiem wykonywać takie same świadczenia zdrowotne jak w poprzednio obowią- OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 4 zującym stanie prawnym, a § 8 ust. 2 kwestionowanego rozporządzenia zmienił jedynie nie- znacznie zasady ich realizowania. Prokurator Generalny, powołując się na orzecznictwo Trybunału, zaznaczył, że zasada ochrony praw nabytych zapewnia ochronę praw podmiotowych. W tym kontekście trudno jest przyjąć, że istnieje prawo podmiotowe do niezmienności zasad wykonywania zawodu (nieza- leżnie od charakteru wprowadzonej zmiany). Nie występuje też bezpośredni związek między zaskarżonym przepisem a utratą prawa do pracy lub wynagrodzenia. Sam fakt pogorszenia sytuacji prawnej określonej grupy zawodowej nie oznacza jeszcze naruszenia konstytucyjnie gwarantowanych praw. Jak dodatkowo stwierdził Prokurator Generalny, art. 22 ust. 5 u.d.l. upoważnił Mini- stra Zdrowia do „określenia przeciętnej normy, wzorca, modelu zachowania się w określony sposób w związku z nauką o zdrowiu człowieka, jego chorobach oraz metodach ich leczenia”. N ależy zatem uznać, że ustawodawca przyznał Ministrowi Zdrowia kompetencję do wskaza- nia w rozporządzeniu także osób wykonujących działalność leczniczą, które w określonych sytuacjach maj ą zachowywać się w określony sposób. Taki wniosek jest oczywisty, ponieważ trudno uznać, że minister mógł jedynie ustalić, w jaki sposób winny się zachowywać osoby wykonujące działalność leczniczą, bez jednoczesnego wskazania adresatów nakazu. Prokura- tor Generalny przypomni ał też, że zaskarżony przepis nie narusza i nie ogranicza praw pod- miotowych nabytych przez lekarzy mających I stopień specjalizacji w dziedzinie anestezjolo- gii i intensywnej terapii ani ich konstytucyjnych wolności (w tym wolności wykonywania zawodu). Dlatego m ógł on zostać zamieszczon y w rozporządzeniu. Jednocześnie wnioskodawca nie wykazał, zdaniem Prokuratora Generalnego, w jaki sposób zaskarżon y przepis narusza art. 2 Konstytucji w związku z ewentualnym przekrocze- niem w nim delegacji ustawowej. Brak uzasadnienia w tym zakresie skutkuje zaś konieczno- ścią umorzenia postępowania. 4. Minister Zdrowia zajął stanowisko w sprawie w piśmie z 21 grudnia 2015 r. Stwier- dz ił, że wniosek ZK OZZL nie zasługuje na uwzględnienie. Przypomniał, nawiązując do orzecznictwa Trybunału, że zasada ochrony praw naby- tych odnosi się do przysługującego określonej osobi e prawa podmiotowego. Wnioskodawca zaś, zdaniem Ministra Zdrowia, niedostatecznie sformułował prawo podmiotowe lekarzy z I stopniem specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, co umożliwiałoby ocenę naruszenia tego prawa w świetle wzorców konstytucyjnych. Wskazuje to na koniecz- ność umorzenia postępowania z uwagi na zbędność wydania wyroku. Gdyby jednak próbować odkodować na podstawie wniosku wspomniane prawo pod- miotowe, to – w ocenie Ministra Zdrowia – należy zauważyć, że nie obejmuje ono prawa do niezmienności zasad wykonywania zawodu abstrahujące go od stałego i dynamicznego rozwo- ju wiedzy medycznej. Nie można bowiem przyjmować, że raz uzyskane kwalifikacje w ra- mach specjalizacji, bez względu na to, kiedy to nastąpiło, predestynują lek arza do udzielania świadczeń w dziedzinie objętej specjalizacją na zawsze, a wszelkie działania legislacyjne ma- jące zapewnić pacjentom udzielanie świadczeń zdrowotnych o jakości odpowiedniej do stanu aktualnej wiedzy medycznej przez lekarzy o kwalifikacjac h zapewniających tę jakość, odbie- rane są jako zamach na prawo podmiotowe. Takie rozumienie prawa podmiotowego nie za- sługuje na ochronę wynikającą z art. 2 Konstytucji. Minister Zdrowia rozważył również ewentualność przyjęcia, że jednak zaskarżon y przepis ingeruje w prawa nabyte w rozumieniu konstytucyjnym. Z aznaczył, że taka ingerencja jest dopuszczalna, o ile znajduje podstawę w innych normach, zasadach lub wartościach kon- stytucyjnych. Z art. 22 ust. 5 u.d.l. wynika zaś wytyczna , dotycząca treści kwestion owanego rozporządzenia , w postaci zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. Tym samym wprowadzone w zaskarżony m przepisie ograniczenia mają na celu realizację prawa do OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 5 ochrony zdrowia wskazanego w art. 68 ust. 1 Konstytucji. Jednocześnie art. 31 ust. 3 Konsty- tucji przewiduje ochronę zdrowia jako jedną z przesłanek umożliwiających wprowadzenie ograniczeń w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw, przy czym, w ocenie Ministra Zdrowia, ustrojodawca stawia wyżej prawo do ochrony zdrowia niż prawo lekarza o określonym wykształceniu do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zak resie. Zdaniem Ministra Zdrowia lekarz mający I stopień specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii nie gwarantuje tym samym udzielani a świadczeń zdrowotnych o jakości odpowiedniej do aktualnej wiedzy medycznej; może to powodować „potencjalne zagrożenie dla realizacji konstytucyjnego prawa pacjentów do ochrony zdrowia” . Ż aden z przepisów ustawowych nie przyznaje też lekarzowi, który odbył specjalizację, prawa do udzielania wszelkich świadczeń. Nie zostało zatem przyznane prawo do udzielania wszelkich świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Analizując zakres upoważnienia ustawowego do wydania kwestionowanego rozporzą- dzenia (art. 22 ust. 5 u.d.l.), Minister Zdrowia wyjaśnił, że w „standardach postępowania me- dycznego” mieści się określenie minimalnych wymagań w zakresie lokalowym, organizacyj- nym, funkcjonalnym, sprzętowym, opisu (algorytmu) czynności, a także w zakresie kwalifi- kacji personelu, który wykonuje poszczególne czynności. Wydaje się bezdyskusyjne, że nie- możliwe jest określenie standardu podejmowania określonych czynności, który miałby na celu zapewni ć ich odpowiednią jakość , bez wskazania umiejętności czy też kwalifikacji osób wykonujących te czynności, kwantyfikowanych przez tytuły uzyskane w ramach sformalizo- wanego kształcenia podyplomowego. 5. W piśmie z 4 listopada 2015 r. Rada Ministrów poinformowała, że nie zgłasza udziału w postępowaniu w spr awie o sygn. U 5/15. II Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje: 1. Trybunał na każdym etapie postępowania bada, czy nie zaistniała negatywna prze- słanka procesowa, wyłączająca dopuszczalność merytorycznej kontroli. Nadanie wnioskowi dalszego biegu nie oznacza jego konwalidacji; wydanie przez sędziego odpowiedniego zarzą- dzenia w tej kwestii nie usuwa ani braku legitymacji czynnej, ani braków formalnych, ani oczywistej bezzasadności wniosku (zob. postanowienia TK z: 20 marca 2002 r., sygn. K 42/01, OTK ZU nr 2/A/2002, poz. 21; 16 października 2002 r., sygn. K 23/02, OTK ZU nr 5/A/2002, poz. 76; 8 lipca 2008 r., sygn. K 40/06, OTK ZU nr 6/A/2008, poz. 113; 26 lute- go 2014 r., sygn. K 52/12, OTK ZU nr 2/A/2014, poz. 25). W tym kontekście należy przypomnieć, że Trybunał w wyroku z 9 marca 2016 r., sygn. K 47/15 (OTK ZU nr A/2016, poz. 2) stwierdził niekonstytucyjność ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zmianie ustawy o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2217) w całości. Skutkiem wyroku T rybunału jest to, że obowiązująca ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 293; dalej: ustawa o TK z 2015 r.) podlega stosowaniu w wersji nieuwzględniającej zmian wprowadzonych w zakwestionowanej nowelizacji. Zgodnie przy tym z art. 134 pkt 3 ustawy o TK z 2015 r., w sprawach wszczę- tych i niezakończonych przed jej wejściem w życie , w postępowaniu przed Trybunałem – jeżeli zachodzą przesłanki umorzenia postępowania – stosuje się przepisy dotychczasowe, czyli przepisy ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: ustawa o TK z 1997 r.). Ponieważ postępowanie w niniejszej sprawie zostało wszczęte na podstawie wniosku z 22 maja 2015 r. i jednocześnie zachodzą w nim OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 6 o koliczności umorzenia, to w tym zakresie konieczne jest uwzględnienie ustawy o TK z 1997 r. 2. Kwestionowany w niniejszej sprawie § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie ane- stezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. z 2013 r. poz. 15; dalej: kwestionowane rozporządzenie) był już przedmiotem wniosku skie- rowanego do Trybunału przez Zarząd Krajow y Ogólnopolskiego Związku Z awodowego Le- karzy (dalej: wnioskodawca lub ZK OZZL). W postanowieniu z 13 grudnia 2013 r., sygn. Tw 19/13 (OTK ZU nr II/B/2014, poz. 684), Trybunał odmówił jednak nadania wnioskowi dalszego biegu z uwagi na to, że statut wnioskodawcy nie przewidywał kompetencji ZK OZZL do samodzielnego wystąpienia o hierarchiczną kontrolę zgodności przepisów. W związku z tym w statucie Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy (dalej: statut OZZL) z 4 paździer nika 2014 r. wprowadzono zmiany: dodano m.in. § 7 ust. 4 („Związ ek realizuje swoje cele przez (…) występowanie do Trybunału Konstytucyjnego z wnioskami o zbadanie zgodności ustaw z Konstytucją RP i ratyfikowanymi umowami międzynarodo- wymi, których ratyfikacja wymagała uprzedniej zgody wyrażonej w ustawie oraz zgodności przepisów prawa, wydawanych przez centralne organy państwowe, z Konstytucją RP, ratyfi- kowanymi umowami międzynarodowymi i ustawami, jeżeli akt normatywny dotyczy spraw objętych zakresem działania OZZL”) oraz zmieniono § 19, który aktualnie stanowi w ust. 2 lit. f, że do zakresu działania ZK OZZL należy występowanie do Trybunału Konstytucyjnego z wnioskami określonymi w § 7 ust. 4 statutu OZZL i reprezentowanie Związku w postępo- waniu przed Trybunałem. 3. Trybunał zauważył, że kwestionowane przez wnioskodawcę rozporządzenie zostało wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, ze zm.; dalej: u.d.l.). To upoważnienie ustawowe uległo następnie zmianie w związku z wejściem z życie 15 l ipca 2016 r. art. 1 pkt 11 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 960; dalej: ustawa nowelizująca). Zgodnie jednak z art. 41 ustawy nowelizującej, do- tychczasowe przepisy wykonawcze, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 u.d.l., zachowują moc do dnia wejścia w życie przepisów wykonawczych wydanych na podstawie art. 22 ust. 5 u.d.l. w brzmieniu nadanym ustawą nowelizującą, jednak nie dłużej niż do 31 grudnia 2018 r. Tym samym nie zach odzi przesłanka umorzenia postępowania w niniejszej sprawie wynikająca z art. 39 ust. 1 pkt 3 ustawy o TK z 1997 r. W świetle § 8 ust. 1 kwestionowanego rozporządzenia, świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogól nego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane w podmiocie leczniczym wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej te- rapii, a więc przez lekarza, który albo posiada specjalizację II stop nia w dziedzinie: anestezjo- logii, anestezjologii i reanimacji lub anestezjologii i intensywnej terapii, albo uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (por. art. 2 pkt 3 kwestionowane- go rozporządzenia). W konsekwencji § 8 ust. 2 kwestionowanego rozporządzenia stanowi, że lekarz anestezjolog (lekarz posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii) może samodzielnie udzielać powyższych świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji tylko w prz ypadku znieczulania chorych powyżej 3 roku życia, których stan ogólny według skali ASA ( American Society of Anesthesiologists Physical Status Classi- fication System ) odpowiada stopniom I, II lub III, a w pozostałych wypadkach – za pisemną zgodą lekarza kierującego oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziałem ane- OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 7 stezjologii albo oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii dzieci lub oddziałem anestezjo- logii dzieci ęcej . 4. Wzorcem kontroli wskazanego przepisu wnioskodawca uczynił art. 2 Konstytucji i wywodzon ą z niego zasadę ochrony praw nabytych. W ocenie wnioskodawcy, na mocy § 8 ust. 1 i 2 kwestionowanego rozporządzenia , lekarzom mającym I stopień specjalizacji w dzie- dzinie anestezjologii i intensywnej terapii bez żadnego uzasadnienia ograniczono nabyte wcześniej uprawnienia zawodowe, ponieważ do momentu wejścia w życie zaskarżon ego przepisu wskazane w nim świadczenia mogły być udzielane przez takich lekarzy bez ko- nieczności spełnienia dodatkowych warunków. Odnosząc się do tego zarzutu , T rybunał przypomniał, że zgodnie z jego utrwalonym orzecznictwem i w świetle ustaleń przedstawicieli doktryny prawa, przedmiotem zasady ochrony praw nabytych są prawa podmiotowe, zarówno publiczne, jak i prywatne, oraz tzw. ekspektatywy maksymalnie ukształt owane (zob. np. wyroki TK z: 24 lutego 2010 r., sygn. K 6/09, OTK ZU nr 2/A/2010, poz. 15; 19 listopada 2008 r., sygn. Kp 2/08, OTK ZU nr 9/A/2008, poz. 157; 22 czerwca 1999 r., sygn. K 5/99, OTK ZU nr 5/1999, poz. 100; K. Działocha, Zasada ochrony praw na bytych w orzecznictwie polskiego Trybunału Konstytu- cyjnego , [w:] Prawa człowieka. Geneza, koncepcje, ochrona , red. B. Banaszak, Wrocław 1993, s. 17; M. Jackowski, Ochrona praw nabytych w polskim systemie konstytucyjnym , War- szawa 2008, s. 76 ; M. Pszczyński, Ochrona praw nabytych i ochrona interesów w toku a gminne uchwały podatkowe , [w:] Środki ochrony praw słusznie nabytych w świetle Konsty- tucji RP i prawa Unii Europejskiej , red. H. Zięba - Załucka, P. Chmielnicki, Warszawa 2012, s. 260-261). Natomiast, jak s twierdził Trybunał w postanowieniu o sygn. Tw 19/13, który to pogląd podtrzymuje również w niniejszej sprawie, „ trudno (…) przyjąć, że istnieje prawo podmiotowe do niezmienności zasad wykonywania zawodu (niezależnie od charakteru wprowadzonej zmiany). Nie można się również doszukać bezpośredniego związku między przepisem, którego dotyczy wniosek, a utratą prawa do pracy lub wynagrodzenia, o których wspomina wnioskodawca. Lekarze anestezjolodzy w dalszym ciągu mają możliwość samo- dzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji na rzecz chorych poniżej 3 roku życia i wszystkich tych, których stan ogólny według skali ASA odpowiada stopniowi wyższemu od III. Wymaga to jedynie przestrzegania przez lekarzy anestezjologów określonej procedury, tj. uzy skania uprzedniej zgody ich przełożonego” . Z kolei wskazanie, że z zakwestionowanego przez ZK OZZL przepisu nie może wynika ć ingerencja w prawa pod miotowe lekarzy anestezjologów z uwagi na nieistnienie określonego prawa, jest okolicz- nością stanowiącą podstawę umorzenia postępowania w zakresie zarzutu naruszenia art. 2 Konstytucji ze względu na oczywistą bezzasadność wniosku (art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z 1997 r.) – (zob. sygn. Tw 19/13). 5. Drugim wzorcem kontroli § 8 ust. 1 i 2 kwestionowanego rozpo rządzenia jest art. 22 ust. 5 u.d.l. (w brzmieniu sprzed wejścia w życie ustawy nowelizującej) oraz art. 92 ust. 1 Konstytucji. Istotą zarzutu niezgodności jest to, że treść zaskarżon ego przez wnioskodawcę przepisu nie mieści się w ramach upoważnienia usta wowego do określenia „standardów postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą”. Także w tym zakresie wniosek nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż jest oczywiście bezzasadny. Pojęcie „standardów postępowania medycznego” nie jest określeniem prawnym, ale często występuje na gruncie nauk medycznych (także jako tzw. standardy medyczne), ma jąc tam ugruntowane znaczenie, i w takiej konwencji powinno być rozumiane w kontekście art. 22 ust. 5 u.d.l. w brzemieniu sprzed nowelizacji. Oznacza ono zbiór rekomendacji (wytycz- nych, „ścieżek postępowania medycznego”) odnoszących się do całości działań zapobiegaw- OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 8 czych, diagnostycznych i leczniczych. Tego typu standardy mogą obejmować wskazania do- tyc zące: metod diagnostycznych (rodzaju badań, częstości ich wykonywania); metod leczni- czych (leków i dawek, metod niefarmakologicznych, w tym zabiegów i interwencji chirur- gicznych); metod zapobiegawczych (programy profilaktyczne) oraz kontroli procesu leczenia (badania kontrolne) – (zob. A. Lella, Lekarze i lekarze dentyści chcą wyłączenia świadczeń medycznych z projektu rozporządzenia w sprawie normalizacji europejskiej , http://www.oil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2012/n201204/n20120410). S ą one, co do za- sady, opracowywane przez odpowiednie gremia specjalistów z różnych dziedzin medycyny jako schematy postępowania oparte na aktualnej wiedzy medycznej i tworzone zgodnie z zasadami Evidence-Based Medicine (EBM); w miarę postępów wiedzy są okresowo mody- fikowane oraz publikowane w odpowiednich czasopismach specjalistycznych, będąc przez to ważną wskazówką merytoryczną w codziennej praktyce medycznej (zob. ibidem ; Stanowisko Nr 67/15/P-VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 16 października 2015 r. w spra- wi e projektów rozporządzeń Ministra Zdrowia: 1) w sprawie standardów postępowania me- dycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad dziećmi i młodzieżą, 2) w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie patomorf ologii , http://www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_file/0018/103473/ps067-15-VII.pdf). Tym samym standardy medyczne to model uznanych profesjonalnych działań leczniczych, pielęgnacyj- nych, rehabilitacyjnych, diagnostycznych lub organizacyjnych, służących ocen ie jakości świadczeń (zob. http://www.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/organizacja-ochrony- zdrowia/standardy-medyczne/). Na tle przedstawionych definicji należy stwierdzić, że istotnym elementem standar- dów postępowania medycznego w danej dziedzinie powinno być określenie kwalifikacji osób, które są zdolne do podejmowania tych „modelowych” działań. Rzeczywiście , w praktyce wskazanie adresatów wspomnianych reguł postępowania stanowi ważny element standardów medycznych tworzonych przez zespoły eksperckie (zob. np. Standardy postępowania i procedury medyczne w hospicjach domowych dla dzieci , red. T. Dangel, Warszawa 2015, s. 15-16; Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy 2009 Poznań – Warszawa – Rzeszów , „Standardy Medyczne. Pediatria” nr 6/2009, s. 373). Wobec tego dookreślenie w § 8 ust. 1 i 2 kwestionowanego rozporządzenia kwalifikacji lekarskich wymaganych do dokonywania wskazanych świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, a więc wymogów specjalizacyjnych, które są niezbędne do samodzielne- go lub warunkowego udzielania świadczeń, bez wątp ienia mieści się w upoważnieniu usta- wowym wynikającym z art. 22 ust. 5 u.d.l. w brzmieniu sprzed nowelizacji. Wskazanie pod- miotu działania leczniczego to bowiem stały element „standardów postępowania medyczne- go”. Jednocześnie słuszność powyższego wniosku znajduje dodatkowe potwierdzenie w tym, że rekomendacja o treści identycznej do tej, która znalazła się w § 8 ust. 1 i 2 kwestionowa- nego rozporządzenia, została sformułowana w zaleceniach przyjętych przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii 28 września 2012 r. (zob. Wy- tyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, wa- runki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii , „Anestezjologia Intensywna Terapia” nr 4/2012, s. 207). Co więcej, także projekt kwestionowanego rozporządzenia został przygotowany pod względem meryto- rycznym, w uzgodnieniu z Ministers twem Zdrowia, przez zespół – powołany przez konsul- tanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dr. hab. n. med. Krzysztofa Kuszę – w składzie: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler; dr hab. n. med. Dariusz Maciejew- ski; dr hab. n. med. Mariusz Piechota; dr n. med. Adam Mikstacki; dr hab. n. med. Krzysztof Kusza (zob. M. Piechota, K. Kusza, Standardy postępowania medycznego w dziedzinie aneste- zjologii i intensywnej terapii , „Anestezjologia i Ratownictwo” nr 1/2013, s. 100-101). Trudno zate m obronić pogląd, że wskazana grupa ekspertów nie miała wiedzy na temat znaczenia OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 9 pojęcia „standardów postępowania medycznego”, które wyznaczało zakres przedmiotowy jej prac. Z powyższych względów Trybunał Konstytucyjny postanowił jak w sentencji. Zda nie odrębne sędziego TK Zbigniewa Jędrzejewskiego do postanowienia Trybunału Konstytucyjnego z dnia 27 lipca 2016 r., sygn. akt U 5/15 Na podstawie art. 99 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytu- cyjnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 293; dalej: ustawa o TK), zgłaszam zdanie odrębne do posta- nowienia z dnia 27 lipca 2016 r. o sygn. U 5/15. 1. Uważam, że postanowienie zostało wydane niezgodnie z przepisami ustawy o TK. Trybunał oparł swoje orzeczenie na niewłaściwym reżimie prawnym. 2. W nin iejszej sprawie Trybunał przyjął, że tryb postępowania przed Trybunałem re- guluje ustawa o TK w kształcie określonym wyrokiem TK z dnia 9 marca 2016 r., sygn. K 47/15. To założenie jest sprzeczne z art. 190 ust. 3 w związku z art. 190 ust. 2 Konstytucji. 3. Zgodnie z art. 190 ust. 2 Konstytucji, o rzeczenia Trybunału w sprawach wymienio- nych w art. 188 Konstytucji podlegają niezwłocznemu ogłoszeniu w organie urzędowym, w którym akt normatywny był ogłoszony. Jeżeli akt nie był ogłoszony, orzeczenie ogłasza się w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Z art. 190 ust. 3 zda- nie pierwsze Konstytucji wynika, że orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego wchodzi w życie z dniem ogłoszenia, jednak Trybunał może określić inny termin utraty mocy obowiązującej aktu normatywnego. Zakładając, że ustawodawca konstytucyjny działał racjonalnie i używał w przepisach prawnych tych samych wyrażeń na określenie tych samych instytucji prawnych nie można różnicować znaczenia pojęć „ogłoszenie” występujących w ust . 2 i 3 art. 190 Konstytucji. Wynika z tego, że określone w art. 190 ust. 3 Konstytucji sformułowanie, iż orzeczenie TK wchodzi w życie z dniem ogłoszenia należy interpretować zgodnie z art. 190 ust. 2 Konstytucji. Oznacza to, że w art. 190 ust. 3 Konstyt ucji chodzi o ogłoszenie orzeczenia TK w tym organie urzędowym, w którym będący przedmiotem orzeczenia Trybunału akt normatywny był opublikowany. 4. W wypadku orzeczenia TK z 9 marca 2016 r., mogłoby ono wejść w życie po jego ogłoszeniu w Dzienniku Ustaw. Od tego momentu wywoływałoby skutki derogacyjne w nim przewidziane, a tym samym doprowadziłoby do zmian w systemie prawa. Skoro jednak w momencie wydawania postanowienia o sygn. U 5/15, wyrok o sygn. K 47/15 nie został ogłoszony w Dzienniku Ustaw, jego sentencja nie może określać trybu postępowania przed Trybunałem, gdyż orzeczenie to nie weszło w życie. Z tego względu, orzekając w niniejszej sprawie, Trybunał powinien stosować przepisy ustawy o TK, w brzmieniu wynikającym z tekstu jednolitego ogłoszoneg o 8 marca 2016 r. oraz odpowiednie przepisy przejściowe ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zmianie ustawy o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2217; dalej: ustawa o zmianie ustawy o TK). OTK ZU A/2016 U 5/15 poz. 70 10 5. Z powyższych względów, zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy o zmianie ustawy o TK w związku z art. 44 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK, postanowienie wydane w niniejszej sprawie powinno zapaść w pełnym składzie.